企业名称
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企业网址
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企业类型
非法人类别	分  公  司□　　　　办  事  机  构□
特别类型	个体工商户□　　  　百货商店（场）□
经济性质	全民所有制□   集体所有制□   股份制□   有限制□   私有制□
主管单位				电  话
登记机关
企业法定 代 表 人			主管负责人
职工人数		技术管 理人数		安全管 理人数
注册资本		固定资产		上年销售额
经营场所	地址
	产权	自有□　　　租赁□　　　承包□
储存设施	地址
	建筑结构			储存能力
	产权	自有□　　　租赁□　　　承包□
主要管理 制度名称

主要消防安全设施工、器具配备情况
型号、规格		数量	状况			备注
申请经营危险化学品范围
剧毒化学品			成品油（液化气）			其他危险化学品
用途	品种	规模	用途	种类	规模	用途
批发□　    零售□　    化工企业外设销售网点□
经营单位法定代表人 或负责人签字：                                  年 　月 　日					（经营单位盖章）             年　 月 　日

乡(镇)安监站意见： （公章）   负责人签字：　　　　　　                          　年　    月　    日
发证机关审查人员意见：     负责人签字：　　　　　　                           　年　    月　    日
发证机关分管领导意见：     负责人签字：　　　　　　                           　年　    月　    日
发证机关审批意见： （公章）   负责人签字：　　　　　　                           　年　    月　    日
许可经营危险化学品范围
剧毒化学品			成品油（液化气）			其他危险化学品
品名	规模	用途	品种	规模	用途	种类	规模	用途
批准经营方式		批发□　    零售□　    　化工企业外设销售网点□
危险化学品经营许可证类别				甲种□　　        　　乙种□
发证日期		年　　月　　日
有效期		年　　月　　日 至　　　　年　　月　　日
登记编号